Ректору ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России
		С.Н. Алексеенко
	Специалист:	____________________________________					Фамилия Имя Отчество
	___________________________________________________
	
	Контактный телефон: _____________________________	
Заявление
Прошу направить документ об обучении по дополнительной профессиональной программе
Вид обучения:    Поставить «V» в выбранной строке
Повышение квалификации		
Профессиональная переподготовка		
Вид документа:	Поставить «V» в выбранной строке
Удостоверение о повышении квалификации		
Диплом о профессиональной переподготовке		
Приложение к диплому о профессиональной переподготовке		
Сертификат специалиста		
Специальность:	____________________________________________________
Тема программы:	____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Объем обучения (часы): ____________
Период обучения: с «____»_________ ________ по «____» _________ _______г.
Почтовым отправлением по адресу: 
Индекс		
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица, дом, корпус, квартира		

Согласен(а) на обработку персональных данных в порядке, установленном 
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".
/________________//_________________________________/  « ____ » __________ 202 
  Подпись                            Фамилия, инициалы